Por: Luis Miguel Córdova Soria
[dropcap]D[/dropcap]e acuerdo a la concepción de la Determinación Social de la Salud, entendemos que la salud es la manifestación bio-fenomenológica de las diferentes relaciones jerárquicas y de poder que se dan en una sociedad y que tienen un movimiento dialéctico en los tres planos de la realidad que son: General, Particular, e Individual. A partir de estos planos vamos a intentar describir cómo se relaciona la Determinación Social con las Políticas Públicas de Salud en el Ecuador.
Desde el plano general, en el Ecuador la Autoridad Sanitaria Nacional es el rector de la política pública en salud, y en su calidad de regente es la institución que establece las regulaciones, normativas y protocolos con las que se ejecutan todos los planes y estrategias encaminadas a hacer cumplir el derecho constitucional de la salud a todos los ciudadanos.
Sin embargo, considero que de cierta manera el Ministerio de Salud Pública (MSP) tiene un bajo grado de autonomía, en el sentido de que la mayor parte de las estrategias vienen previamente diseñadas en conferencias de alto nivel auspiciadas por la OMS/OPS que son organizaciones que pertenecen a la ONU. La duda que queda es hasta qué punto estas organizaciones supranacionales no se ven fuertemente influenciadas por multinacionales farmacéuticas y de otra índole que tienen intereses económicos en el sector salud.
En términos generales, no se cuestiona que a largo plazo estas estrategias, como por ejemplo la estrategia de inmunizaciones, tienen un efecto positivo en la salud de la población lo que plantea serias dudas es el cabildeo tras bastidores que realizan los grandes conglomerados de la salud para que en las conferencias de la OMS/OPS se aprueben las estrategias que más les convienen.
En el plano particular, observamos las terribles exigencias que impone la autoridad sanitaria nacional para cumplir las metas establecidas en las mencionadas estrategias en el nivel operativo. Estas exigencias se aplican en cascada desde el nivel central, zonal, distrital hasta las Unidades Operativas (Centros de Salud).
Un ejemplo de esto es la Estrategia Nacional de Inmunizaciones donde se compran vacunas de acuerdo a la población asignada a un territorio dado, y las personas encargadas de la ejecución de esta estrategia tienen que buscar niños para vacunar hasta debajo de las piedras. Creería que la compra no se debería realizar por población asignada sino por históricos de vacunación de al menos los últimos 5 años, y que se tenga la suficiente flexibilidad para transferir las dosis de un distrito a otro de acuerdo a los requerimientos para poder tener un mejor flujo de vacunas para poder mejorar las coberturas de una forma equitativa.
Otro ejemplo, es la estrategia del parto culturalmente adecuado donde se ha estandarizado salas de parto con condiciones especiales para ofrecerles a las mujeres diversas opciones que ellas escogerían al momento de parir, lo que es un avance en el derecho para las mujeres. Sin embargo, son salas de parto estandarizadas en todo el país sin considerar cosas como que cada piso climático tiene sus propias costumbres y por ende estas salas de parto en vez de ser estandarizadas deberían adaptarse a cada condición particular del territorio.
En el plano individual, observamos que se le exige al ciudadano individual corresponsabilidad en cuanto a su estado de salud y el de su familia. Pero se entiende que para que exista corresponsabilidad ciudadana primero todos sus derechos deben estar garantizados. Y esto no solo implica el derecho a acceder de forma gratuita y universal a la provisión de los servicios de salud, sino también el derecho a vivir en un ambiente saludable.
Es por esto que si un ciudadano no tiene garantizado el servicio de agua potable no lo podemos culpabilizar de no hervir el agua cuando su hijo se enferma, tampoco podemos culpabilizar al individuo de que su hijo se enferma porque no se lava las manos si el Estado no provee un sistema de alcantarillado adecuado, tampoco podemos culpar al ciudadano de tener criaderos de mosquitos en el patio de su casa sino se garantiza que en el exterior no se hayan dado las condiciones para evitar la proliferación de mosquitos transmisores de enfermedades transmitidas por vectores.
Al analizar las políticas públicas de la salud desde los tres planos de la realidad propuestos por la determinación social de la salud, podemos entender que al implementar políticas de salud impuestas desde multinacionales sin considerar las características socio-espaciales, socio-económicas y socio-culturales de la población, podríamos correr el riesgo de incurrir en una inversión innecesaria de recursos para la provisión de servicios de forma inadecuada y hacia objetivos poco eficientes.
Sin embargo, la universalidad y la gratuidad de la provisión de los servicios tienen que pensarse más allá y buscar las maneras en que nuestro sistema de salud sea sostenible en el tiempo. Creo que la salud debe comenzar a pensarse desde la localidad. Es decir, que los Gobiernos Autónomos Descentralizados se conviertan en los proveedores del primer nivel de atención que es donde se trabaja la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. Esta visión es también mucho más apegada a la realidad, ya que quienes mejores que las administraciones locales para conocer las necesidades de interculturalidad que pudieran tener sus comunidades.
El financiamiento además de la respectiva asignación del presupuesto general del Estado, podría también darse a través de una correcta política de impuestos prediales en las que los municipios, establezcan una tasa de acuerdo al estrato socioeconómico de las familias que residen en los determinados predios, y de esa forma también nos aseguramos que las clases privilegiadas hagan un aporte más amplio a los servicios de salud que evidentemente van a repercutir de una mejor forma en las familias más necesitadas. Esta manera de financiar el sistema, ayudaría que los usuarios se sientan más dueños del sistema porque sentirían de una forma más directa que están contribuyendo al mantenimiento del sistema.
Mientras que el Ministerio de Salud Pública mantendría la rectoría y el control de estos servicios, y obviamente seguiría siendo un prestador de servicios en el segundo y tercer nivel de atención y seguiría manejando las referencias con la Red Pública Integral de Salud y con la Red Complementaria de prestadores privados. Además apoyaría a los Gobiernos Autónomos Descentralizados en la compra de ciertos productos en los que es mucho más beneficioso la compra en bloque, como es el caso el fondo rotativo para la compra de biológicos para la Estrategia Nacional de Inmunizaciones o los suplementos nutricionales para la Estrategia de los 1000 días.
Se demuestra así que es posible tener un sistema de salud que siga manteniendo la gratuidad y la universalidad pero que construya corresponsabilidad ciudadana y que sea sustentable en el tiempo.
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